Ofrecemos en nuestro Blog por su interés el texto de la sentencia del Juzgado de Vinaroz que condena a dos enfermeras por error al perfundir suero glucosalino, no diluido, y a velocidad errónea, la primera. La segunda enfermera no se percata del error de la primera, permite la perfusión errónea de la primera, y acciona dos perfusiones erróneas más; siendo el resultado de sus acciones mortal para el menor. En la resolución se observa que los hechos coinciden con un cambio de turno en la guardia, momento esencial para la transmisión de información entre enfermeras de la prescripción médica escrita. En la simbología de la pauta terapéutica se suele poner el signo + o la palabra más para indicar que hay que diluir. Existe un protocolo de fluidoterapia.
Situación de riesgo en el cambio de turno. Dice esta resolución que en la práctica ordinaria de un hospital cuando una enfermera entre en un turno, si no comprueba inmediatamente todas las pautas médicas dadas, debe hacerlo en el momento en que va a perfundir algo nuevo, o manipula la perfusión anterior, y desde luego, debe comprobarlo cuando durante más de 30 minutos, y sobre todo cuando los padres de la menor
muestran una clara agonía por el cambio de estado físico de la niña, y el estado aparente de salud de la misma se deteriora con rapidez.
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Juzgado Penal 1 Vinaroz, 15 feb 2021. Error en fluidoterapia